Please wait!. Loading questionnaires

附表4.北京市手足口病重症或死亡病例个案

PREVIEW  Ignore logic

北京市手足口病重症或死亡病例个案调查表
Q1. 病例分类 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
Q2. 病例编号 (必填项目)

*病例编号:
一、患儿及其家庭的一般情况
Q3. 患儿姓名 (必填项目)

*患儿姓名:
Q4. 性别 (必填项目)
[1]
[2]
Q5. 年龄 (必填项目)

*
*
Q6. 出生日期 (必填项目)

* 选择时间
Q7. 出生日期按阴历/阳历记? (必填项目)
[1]
[2]
Q8. 身高 (必填项目)

*身高 cm
Q9. 体重 (必填项目)

*体重 kg
Q10. 分类 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
Q11. 家庭现住址 (必填项目)

*
* 县(区)
* 乡(镇、街办)
* 村(小区)
* 号(楼、号)
Q12. 现住地居住时间 (必填项目)

*
*
Q13. 户口类型 (必填项目)
[1]
[2]
Q14. 现住地类型 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
Q15. 家庭同住人口数 (必填项目)

*家庭同住人口数:
Q16. 其中14岁以下儿童数 (必填项目)

*14岁以下儿童数:
Q17. 家长姓名 (必填项目)

*家长姓名:
Q18. 联系电话 (必填项目)

*联系电话:
二、发病、就诊及治疗情况
2.1. 发病日期 (必填项目)

* 选择时间
2.2.1. 初次就诊日期 (必填项目)

*初次就诊日期: 选择时间
2.2.2. 初诊医院名称 (必填项目)

*初诊医院名称:
2.2.3. 初诊医院类型 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
2.2.4. 初诊是否诊断手足口病 (必填项目)
  0否[0] 1是[1]
初诊是否诊断手足口病
2.4.1. 是否去村级(个体)医疗机构就诊 (必填项目)
  0否[0] 1是[1]
是否去村级(个体)医疗机构就诊
2.5.1. 是否去乡镇(社区)医疗机构就诊 (必填项目)
  0否[0] 1是[1]
是否去乡镇(社区)医疗机构就诊
2.6.1. 是否去县级医疗机构就诊 (必填项目)
  0否[0] 1是[1]
是否去县级医疗机构就诊
2.7.1. 是否去市级及以上医疗机构就诊 (必填项目)
  0否[0] 1是[1]
是否去市级及以上医疗机构就诊
2.8.1. 最后入住院日期 (必填项目)

* 选择时间
2.8.2. 入住医院类型 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
2.8.3. 入院时病情 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
2.8.5. 是否入ICU病房 (必填项目)
  0否[0] 1是[1]
是否入ICU病房
2.8.8. 是否气管插管(机械通气) (必填项目)
  0否[0] 1是[1]
是否气管插管(机械通气)
三、既往病史及其它相关信息
3.1.1. 出生时体重 (必填项目)

* (g)
3.1.2. 孕周 (必填项目)
[1]
[2]
3.1.3. 是否早产 (必填项目)
  0否[0] 1是[1]
是否早产
3.1.4. 胎次 (必填项目)

*
*
3.1.5. 分娩方式 (必填项目)
[1]
[2]
3.2. 分娩时有无并发症 (必填项目)
  0无[0] 1有[1]
分娩时有无并发症
3.3. 喂养方式 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
3.4. 是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病 (必填项目)
  0否[0] 1是[1]
是否有先天性心脏病、先天畸形等先天性疾病
3.5. 是否有免疫系统缺陷性疾病 (必填项目)
  0否[0] 1是[1]
是否有免疫系统缺陷性疾病
3.6. 是否有药物或食物过敏史 (必填项目)
  0否[0] 1是[1]
是否有药物或食物过敏史
3.7. 有无疫苗接种卡(证) (必填项目)
  0无[0] 1有[1]
有无疫苗接种卡(证)
3.8. 发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证,则询问家长) (必填项目)
  0无[0] 1有[1] 9不详[9]
发病前一个月是否接种疫苗(如无接种卡证,则询问家长)
3.9. 发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病 (必填项目)
  0否[0] 1是[1]
发病前一个月是否得过麻疹、水痘、流感、感冒、风疹、腮腺炎等传染性疾病
3.11. 本次发病前三个月是否发热 (必填项目)
  0否[0] 1是[1]
本次发病前三个月是否发热
3.13. 是否使用以下药物(可多选) (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
3.14.1. 孩子在家主要由谁照看 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
3.14.2. 照看人受教育时间 (必填项目)

*
3.14.3. 照看人文化程度 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
3.15.1. 发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病 (必填项目)
  0否[0] 1是[1]
发病前经常与孩子玩耍的14岁以下的儿童是否发病
3.16.1. 患儿发病前3-7天是否因其他疾病等原因去过医院 (必填项目)
  0否[0] 1是[1]
患儿发病前3-7天是否因其他疾病等原因去过医院
四、标本采集及检测结果
4.1. 是否采集标本 (必填项目)
  0否[0] 1是[1]
是否采集标本
五、临床症状及体征
5.1.1. 是否发热 (必填项目)
  0否[0] 1是[1]
是否发热
5.2. 体温 (必填项目)

*首次测量体温
*就诊前最高体温
*入院后最高体温
5.3.1. 是否出疹 (必填项目)
  0否[0] 1是[1]
是否出疹
5.4. 是否咳嗽 (必填项目)
  0否[0] 1是[1]
是否咳嗽
5.5. 其他症状 (必填项目)

*
5.6各种并发症状或体征及出现日期
5.6.1神经系统
5.6.1.1. 神经系统入院前症状或体征 (必填项目)
  0无[0] 1有[1]
头痛
精神差
易惊
烦躁不安
抽搐
频繁抽搐
惊厥
痉挛
手足抖动
肢体无力
肢体瘫痪
颈抵抗
颈强直
Kerning征
嗜睡
昏睡
浅昏迷
深昏迷
5.6.1.1a. 神经系统入院前症状或体征——腱反射减弱 (必填项目)
  0无[0] 1 单侧[1] 2 双侧[2]
腱反射减弱
5.6.1.1b. 神经系统入院前症状或体征——腱反射消失 (必填项目)
  0无[0] 1 单侧[1] 2 双侧[2]
腱反射消失
5.6.1.1c. 神经系统入院前症状或体征——瞳孔状态 (必填项目)
  1等大等圆[1] 2缩小[2] 3散大[3]
瞳孔状态
5.6.1.1d. 神经系统入院前症状或体征——瞳孔对光反射 (必填项目)
  0正常[0] 1异常[1]
瞳孔对光反射
5.6.1.2. 神经系统入院时症状或体征 (必填项目)
  0无[0] 1有[1]
头痛
精神差
易惊
烦躁不安
抽搐
频繁抽搐
惊厥
痉挛
手足抖动
肢体无力
肢体瘫痪
颈抵抗
颈强直
Kerning征
嗜睡
昏睡
浅昏迷
深昏迷
5.6.1.2a. 神经系统入院时症状或体征——腱反射减弱 (必填项目)
  0无[0] 1 单侧[1] 2 双侧[2]
腱反射减弱
5.6.1.2b. 神经系统入院时症状或体征——腱反射消失 (必填项目)
  0无[0] 1 单侧[1] 2 双侧[2]
腱反射消失
5.6.1.2c. 神经系统入院时症状或体征——瞳孔状态 (必填项目)
  1等大等圆[1] 2缩小[2] 3散大[3]
瞳孔状态
5.6.1.2d. 神经系统入院时症状或体征——瞳孔对光反射 (必填项目)
  0正常[0] 1异常[1]
瞳孔对光反射
5.6.2呼吸系统
5.6.2.1. 呼吸系统入院前症状或体征 (必填项目)
  0无[0] 1有[1]
咳嗽
咽痛
鼻塞
流涕
呼吸急促(气急)
呼吸减慢
呼吸困难
呼吸节律改变
口唇紫绀
肺部痰鸣音
肺部湿罗音
5.6.2.1a. 呼吸系统入院前症状或体征——泡沫液(痰) (必填项目)
  0 无[0] 1 白色[1] 2粉红色[2] 3血色[3]
泡沫液(痰)
5.6.2.2. 呼吸系统入院时症状或体征 (必填项目)
  0无[0] 1有[1]
咳嗽
咽痛
鼻塞
流涕
呼吸急促(气急)
呼吸减慢
呼吸困难
呼吸节律改变
口唇紫绀
肺部痰鸣音
肺部湿罗音
5.6.2.2a. 呼吸系统入院时症状或体征——泡沫液(痰) (必填项目)
  0 无[0] 1 白色[1] 2粉红色[2] 3血色[3]
泡沫液(痰)
5.6.3循环系统
5.6.3.1. 循环系统入院前症状或体征 (必填项目)
  0无[0] 1有[1]
皮肤颜色有无异常
指、趾或口唇发绀
面色、手、脚未端苍白发灰
全身发绀、苍白、发灰
皮肤花纹
心率加快(心率>120)
心跳节律改变(心律失常)
脉搏浅速
脉搏减弱
四肢发凉
5.6.3.2. 循环系统入院后症状或体征 (必填项目)
  0无[0] 1有[1]
皮肤颜色有无异常
指、趾或口唇发绀
面色、手、脚未端苍白发灰
全身发绀、苍白、发灰
皮肤花纹
心率加快(心率>120)
心跳节律改变(心律失常)
脉搏浅速
脉搏减弱
四肢发凉
5.6.4消化系统
5.6.4.1. 消化系统入院前症状或体征 (必填项目)
  0无[0] 1有[1]
呕吐
咖啡色呕吐物
腹胀
腹泻
呕血
便血
5.6.4.2. 消化系统入院后症状或体征 (必填项目)
  0无[0] 1有[1]
呕吐
咖啡色呕吐物
腹胀
腹泻
呕血
便血
六、辅助检查
6.1. 有无血常规检测 (必填项目)
[1]
[2]
6.2. 有无脑脊液检测 (必填项目)
[1]
[2]
6.3. 有无X线检查 (必填项目)
[1]
[2]
6.4. 心肌酶谱 (必填项目)
[1]
[2]
Q189. 调查人 (必填项目)

*调查人:
Q190. 调查单位 (必填项目)

*调查单位:
Q191. 调查日期 (必填项目)

*调查日期: 选择时间
填写完成!