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附表4.北京市霍乱个案病例

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北京市霍乱个案病例调查表
Q1. 区(县) (必填项目)

*区(县):
Q2. 调查时间 (必填项目)

*调查时间: 选择时间
Q3. 调查者 (必填项目)

*调查者:
一、病人一般情况
1.1. 病例编号 (必填项目)

*病例编号:
1.2. 病人姓名 (必填项目)

*病人姓名:
1.3. 性别 (必填项目)
[1]
[2]
1.4. 年龄 (必填项目)

*年龄:
1.5. 职业 (必填项目)

*职业:
1.6. 户口所在地 (必填项目)

*户口所在地:
1.7. 现住址 (必填项目)

*现住址:
1.8. 单位所在地 (必填项目)

*单位所在地:
1.9. 联系电话(BP) (必填项目)

*联系电话(BP):
1.10. 发病时间 (必填项目)

*发病时间: 选择时间
1.11. 发病地点 (必填项目)

*发病地点:
1.12. 初诊时间 (必填项目)

*初诊时间: 选择时间
1.13. 初诊单位 (必填项目)

*初诊单位:
1.14. 初步诊断 (必填项目)

*初步诊断: 选择时间
1.15. 确诊时间 (必填项目)

*确诊时间: 选择时间
1.16. 确诊单位 (必填项目)

*确诊单位:
1.17. 确诊依据 (必填项目)

*确诊依据:
1.18. 接报时间 (必填项目)

*接报时间: 选择时间
1.19. 报告单位 (必填项目)

*报告单位:
1.20. 报告人 (必填项目)

*报告人:
1.21. 隔离时间 (必填项目)

*隔离时间: 选择时间
1.22. 隔离地点 (必填项目)

*隔离地点:
1.23. 解除隔离 (必填项目)

*解除隔离: 选择时间
1.24. 是否死亡 (必填项目)
[1]
[2]
二、病人发病临床情况
2.1.1. 腹泻次数 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
2.1.2. 腹泻大便性状 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[9]
2.2. 呕吐 (必填项目)
[1]
[9]
2.3. 发烧 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
[9]
2.4.1. 腹痛有无 (必填项目)
[1]
[9]
2.5. 腓肠肌抽搐 (必填项目)
[1]
[9]
2.6. 休克有无 (必填项目)
[1]
[9]
2.7. 血压 (必填项目)

* */ Kpa (mmHg)
2.8. 其他症状和体征 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
[9]
2.9. 病情 (必填项目)
三、实验室检查
3.1.1. 悬滴动力 (必填项目)
[1]
[9]
3.1.2. 悬滴制动 (必填项目)
[1]
[9]
3.2. 便培养 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
[9]
3.3. 快速试纸 (必填项目)
[1]
[9]
3.4. 镜检 (必填项目)

*WBC 个/HP
*RBC 个/HP
四、流行病学史
4.1病人工作(学习)单位环境分类
4.1.1. 建筑种类 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
4.1.2. 周边自然卫生环境 (必填项目)
  (1)干净整洁[1] (2)一般[2] (3)较差[3] (4)极差[4]
1城市居民区
2城乡结合部
3农村地区
4.1.3. 周边人文环境 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
4.2病人居住地区环境分类
4.2.1. 建筑种类 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
4.2.2. 周边自然环境 (必填项目)
  (1)干净整洁[1] (2)一般[2] (3)较差[3] (4)极差[4]
1城市居民区
2城乡结合部
3农村地区
4.2.3. 周边人文环境 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
4.3. 外出史:病前5天有无外出史 (必填项目)
[1]
[9]
4.4. 接触霍乱病人史 (必填项目)
[1]
[9]
4.5可疑食物史
4.5.1. 平时进餐地点 (必填项目)
[1]
[2]
[9]
4.5.2. 发病前五天有无聚餐史或在外就餐史 (必填项目)
[1]
[9]
4.5.3. 发病前五天有无购买熟食史 (必填项目)
[1]
[9]
4.5.4. 发病前五天食物史 (必填项目)

*前一天: 早餐 * 午餐 * 晚餐
*前二天: 早餐 * 午餐 * 晚餐
*前三天: 早餐 * 午餐 * 晚餐
*前四天: 早餐 * 午餐 * 晚餐
*前五天: 早餐 * 午餐 * 晚餐
4.5.5. 由上述调查推断:可疑食物来源为 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[99]
[9]
4.5.6. 进餐地点 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[9]
4.5.7. 进餐时间 (必填项目)

* 选择时间
4.5.8. 同餐人数 (必填项目)

*
4.6. 到医院就诊前是否自行服用药物 (必填项目)
[1]
[9]
4.7. 是否自行服用口服补液盐 (必填项目)
[1]
[9]
4.8. 是否知道腹泻后应及时用口服补液盐 (必填项目)
[1]
[9]
4.9. 密切接触者 (必填项目)
[1]
[9]
五、疫情处理情况
5.1. 病人是否隔离 (必填项目)
[1]
[2]
5.2. 密切接触者是否预防性投药 (必填项目)
[1]
[2]
5.3. 疫源地范围 (必填项目)
[1]
[2]
[9]
5.4. 有无消毒 (必填项目)
[1]
[2]
六、疫情处理采样登记
6.1. 外环境采样登记 (必填项目)

*采样地点
*时间: 选择时间
*件数:
*阳性(件):
*阳性标本名称:
*消毒(处理)情况:
6.2. 食品采样登记 (必填项目)

*采样地点
*时间 选择时间
*件数
*阳性(件)
*阳性标本名称
*消毒(处理)情况
6.3. 采样登记 (必填项目)

*采样地点:
*时间: 选择时间
*件数:
*阳性(件):
*阳性标本名称:
*消毒(处理)情况:
七、小结
7.1. 霍乱菌型 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
[9]
7.2. 噬菌体型 (必填项目)

*
7.3. 疫情性质 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
7.4. 疫情解除时间 (必填项目)

* 选择时间
八. 备注 (必填项目)
Q93. 结案者 (必填项目)

*结案者:
Q94. 结案时间 (必填项目)

*结案时间: 选择时间
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