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附表4.登革热(登革出血热)个案调查表2

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登革热(登革出血热)个案调查表
Q1. 县(市)名称 (必填项目)

*县(市)名称:
Q2. 国标码 (必填项目)

*国标码:
Q3. 病例编号 (必填项目)

*病例编号:
(病例编号填写说明:年号(两位数)、流水号(后边三位))
一、基本情况
1.1. 患者姓名 (必填项目)

*患者姓名:
1.2. 性别 (必填项目)
[1]
[2]
1.3. 年龄 (必填项目)

*
1.4. 民族 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
1.5. 职业 (必填项目)
[1] [2]
[3] [4]
[5] [6]
[7] [8]
[9] [10]
[11] [12]
[13] [14]
[15] [16]
[17]
1.6. 所在单位及联系电话 (必填项目)

*所在单位:
*联系电话:
1.7. 家庭住址 (必填项目)

* 省(自治区/直辖市)
* 县(市区)
* 乡(镇/居委会)
* 村(街道)
二、发病情况
2.1. 发病日期 (必填项目)

*发病日期: 选择时间
2.2. 就诊日期 (必填项目)

*就诊日期: 选择时间
2.3. 发病地点 (必填项目)

*发病地点:
2.4. 住院医院 (必填项目)

*住院医院:
2.5. 住院号 (必填项目)

*住院号:
2.6. 住院日期 (必填项目)

*住院日期: 选择时间
2.7. 出院日期 (必填项目)

*出院日期: 选择时间
2.8. 入院诊断 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
2.9. 临床诊断日期 (必填项目)

*临床诊断日期: 选择时间
2.10. 出院诊断 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
2.11. 临床分型 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
2.12. 转归 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
三、症状和体征及一般实验室检查
3.1. 起病急 (必填项目)
  1是[1] 0否[0]
起病急
3.2. 乏力 (必填项目)
  1有[1] 0无[0]
乏力
3.3. 发热 (必填项目)
  1有[1] 0无[0]
发热
3.4. 头痛 (必填项目)
  1有[1] 0无[0]
头痛
3.5. 颜面潮红 (必填项目)
  1有[1] 0无[0]
颜面潮红
3.6. 眶后痛 (必填项目)
  1有[1] 0无[0]
眶后痛
3.7. 肌痛 (必填项目)
  1有[1] 0无[0]
肌痛
3.8. 关节痛 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
关节痛
3.9. 胸红 (必填项目)
  1有[1] 0无[0]
胸红
3.10. 结膜出血 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
结膜出血
3.11. 鼻衄 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
鼻衄
3.12. 牙龈出血 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
牙龈出血
3.13. 呕血 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
呕血
3.14. 便血 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
便血
3.15. 血尿 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
血尿
3.16. 呕吐 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
呕吐
3.17. 结膜充血 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
结膜充血
3.18. 眼睑浮肿 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
眼睑浮肿
3.19. 黄疸 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
黄疸
3.20. 皮肤出血点 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
皮肤出血点
3.21. 皮疹 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
皮疹
3.22. 烦躁 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
烦躁
3.23. 昏迷 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
昏迷
3.24. 休克 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
休克
3.25. 肝大 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
肝大
3.26. 脾大 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
脾大
3.27. 淋巴结大 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
淋巴结大
3.28. 束臂试验 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
3.29. 白细胞计数 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
3.30. 中性粒细胞 (必填项目)

* %
3.31. 淋巴细胞 (必填项目)

* %
3.32. 血小板减少 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
3.33. 红细胞压积 (必填项目)

*
3.34. 出血时间 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
3.35. 凝血时间 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
3.36. 脑脊液 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
3.37. 尿常规 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
3.38. 肝功能 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
四. 血清学及病原学检测结果 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
五、病例分类
5.1. 是否首例 (必填项目)
[1]
[2]
5.2. 病例类别 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
5.3. 病例分类 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
六、既往史
6.1. 过去身体是否健康 (必填项目)
[1]
[2]
6.2. 既往是否患过登革热或“乙脑” (必填项目)
[1]
[2]
6.3. 乙脑疫苗接种 (必填项目)
[1]
[2]
七、接触史及有关因素调查
7.1. 发病前2周内是否有外出(或旅游)史 (必填项目)
[1]
[2]
7.2. 发病后到过何处及停留时间 (必填项目)

*发病后到过何处:
*停留时间:
7.3. 病家及院内人口 (必填项目)

*7.3.1 0~4岁
*7.3.2 5~9岁
*7.3.3 10~19岁
*7.3.4 20~29岁
*7.3.5 30~39岁
*7.3.6 40~49岁
*7.3.7 50~59岁
*7.3.8 60岁及以上
7.4. 有无家庭其他成员出现过类似症状 (必填项目)
  1有[1] 0无[0] 9 不详[9]
有无家庭其他成员出现过类似症状
7.5发病处院内或周围环境
7.5.1. 积水容器数 (必填项目)

*
7.5.2. 阳性容器数 (必填项目)

*
7.5.3. 积水容器类型 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
[7]
[8]
[9]
[10]
7.6. 防蚊设备 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
Q88. 调查日期 (必填项目)

*调查日期: 选择时间
Q89. 调查地点 (必填项目)

*调查地点:
Q90. 调查者 (必填项目)

*调查者:
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