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附表4.肾综合征出血热个案

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肾综合征出血热个案调查表
Q1. 县(市)名称 (必填项目)

*县(市)名称:
Q2. 国标码 (必填项目)

*国标码:
Q3. 病例编号 (必填项目)

*病例编号:
(病例编号填写说明:年号(两位数)、流水号(后边三位))
一、基本情况
1.1. 患者姓名 (必填项目)

*患者姓名:
1.2. 性别 (必填项目)
[1]
[2]
1.3. 年龄 (必填项目)

*
1.4. 民族 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
1.5. 职业 (必填项目)
[1] [2]
[3] [4]
[5] [6]
[7] [8]
[9] [10]
[11] [12]
[13] [14]
[15] [16]
[17]
1.6. 所在单位及联系电话 (必填项目)

*所在单位:
*联系电话:
1.7. 家庭住址 (必填项目)

* 省(自治区/直辖市)
* 县(市区)
* 乡(镇/居委会)
* 村(街道)
二、发病情况
2.1. 发病日期 (必填项目)

*发病日期: 选择时间
2.2. 就诊日期 (必填项目)

*就诊日期: 选择时间
2.3. 发病地点 (必填项目)

*发病地点:
2.4. 住院医院 (必填项目)

*住院医院:
2.5. 住院号 (必填项目)

*住院号:
2.6. 住院日期 (必填项目)

*住院日期: 选择时间
2.7. 出院日期 (必填项目)

*出院日期: 选择时间
2.8. 入院诊断 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
2.9. 临床诊断日期 (必填项目)

*临床诊断日期: 选择时间
2.10. 出院诊断 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
2.11. 临床分型 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
2.12. 转归 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
三、症状和体征及一般实验室检查
3.1. 起病急 (必填项目)
  1是[1] 0否[0]
起病急
3.2. 乏力 (必填项目)
  1有[1] 0无[0]
乏力
3.3. 发热 (必填项目)
  1有[1] 0无[0]
发热
3.4. 头痛 (必填项目)
  1有[1] 0无[0]
头痛
3.5. 腰痛 (必填项目)
  1有[1] 0无[0]
腰痛
3.6. 眼眶痛 (必填项目)
  1有[1] 0无[0]
眼眶痛
3.7. 脸红 (必填项目)
  1有[1] 0无[0]
脸红
3.8. 颈红 (必填项目)
  1有[1] 0无[0]
颈红
3.9. 胸红 (必填项目)
  1有[1] 0无[0]
胸红
3.10. 关节痛 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
关节痛
3.11. 全身痛 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
全身痛
3.12. 腹痛 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
腹痛
3.13. 腹泻 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
腹泻
3.14. 便秘 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
便秘
3.15. 恶心 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
恶心
3.16. 呕吐 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
呕吐
3.17. 结膜充血 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
结膜充血
3.18. 眼睑浮肿 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
眼睑浮肿
3.19. 黄疸 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
黄疸
3.20. 腋下/上臂/胸部或其它部位有无皮肤出血点 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
腋下/上臂/胸部或其它部位有无皮肤出血点
3.21. 口腔、鼻腔等处粘膜有无出血点 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
口腔、鼻腔等处粘膜有无出血点
3.22. 少尿或无尿 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
少尿或无尿
3.23. 低血压 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
低血压
3.24. 休克 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
休克
3.25. 白细胞计数 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
3.26. 血小板减少 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
3.27. 尿蛋白 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
3.28. 有无尿膜状物/管型尿/血尿 (必填项目)
  1有[1] 2无[2]
有无尿膜状物/管型尿/血尿
3.29. 束臂试验 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
3.30. 出血时间 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
3.31. 凝血时间 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
四. 血清学及病原学检测结果 (必填项目)
[1]
[2]
五、既往史及家庭情况
5.1. 既往是否患过此病 (必填项目)
  1是[1] 0否[0] 9 不详[9]
既往是否患过此病
5.2. 食物、粮食有无防鼠设备 (必填项目)
  1有[1] 0无[0] 9不详[9]
食物、粮食有无防鼠设备
5.3. 肾综合征出血热疫苗预防接种史 (必填项目)
  1有[1] 0无[0] 9不详[9]
肾综合征出血热疫苗预防接种史
5.4. 有无家庭其他成员出现过类似症状 (必填项目)
  1有[1] 0无[0] 9不详[9]
有无家庭其他成员出现过类似症状
5.5. 房内有无鼠 (必填项目)
  1有[1] 0无[0]
房内有无鼠
5.6. 院内有无杂物、草堆等 (必填项目)
  1有[1] 0无[0]
院内有无杂物、草堆等
六、接触史及有关因素调查
6.1. 发病前2个月内是否有外出(或旅游)史 (必填项目)
[1]
[2]
6.2. 发病前1月内是否接触鼠类 (必填项目)
[1]
[2]
[9]
6.3. 发病前1月内是否有昆虫叮咬史 (必填项目)
[1]
[2]
[9]
6.4. 发病前1月内是否吃过被鼠排泄物污染的食物 (必填项目)
[1]
[2]
[9]
6.5. 发病前1月内是否在野外喝过沟(塘)水 (必填项目)
[1]
[2]
[9]
6.6. 发病前1月内是否在鼠洞附近坐卧 (必填项目)
[1]
[2]
[9]
6.7. 发病前1月内是否在场院禾草上坐卧 (必填项目)
[1]
[2]
[9]
6.8. 发病前1月内是否在野外住宿 (必填项目)
[1]
[2]
[9]
6.9. 工作场所有无鼠或鼠排泄物 (必填项目)
[1]
[2]
[9]
6.10. 发病前1月内是否接触过肾综合征出血热病人血/尿 (必填项目)
[1]
[2]
[9]
Q85. 调查日期 (必填项目)

*调查日期: 选择时间
Q86. 调查地点 (必填项目)

*调查地点:
Q87. 调查者 (必填项目)

*调查者:
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