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附表4.钩体病个案2

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钩体病个案调查表
Q1. 编号 (必填项目)

*编号:
一、基本情况
1.1. 患者姓名 (必填项目)

*患者姓名:
1.2. 性别 (必填项目)
[1]
[2]
1.3. 年龄 (必填项目)

*
1.4. 民族 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
1.5. 职业 (必填项目)
[1] [2]
[3] [4]
[5] [6]
[7] [8]
[9] [10]
[11] [12]
[13] [14]
[15] [16]
[17]
1.6. 所在单位及联系电话 (必填项目)

*所在单位:
*联系电话:
1.7. 家庭住址 (必填项目)

* 省(自治区/直辖市)
* 县(市区)
* 乡(镇/居委会)
* 村(街道)
二、发病情况
2.1. 发病日期 (必填项目)

* 选择时间
2.2. 就诊日期 (必填项目)

* 选择时间
2.3. 发病地点 (必填项目)

*发病地点:
2.4. 住院医院 (必填项目)

*住院医院:
2.5. 住院号 (必填项目)

*住院号:
2.6. 住院日期 (必填项目)

*住院日期: 选择时间
2.7. 出院日期 (必填项目)

*出院日期: 选择时间
2.8. 入院诊断 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
2.9. 入院诊断日期 (必填项目)

*入院诊断日期: 选择时间
2.10. 临床分型 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
[6]
2.11. 出院诊断 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
2.12. 治疗情况 (必填项目)

*抗菌药物名称:
*首次使用时间: 选择时间
*剂量:
*疗程:
2.12a. 赫氏反应 (必填项目)
[1]
[2]
2.12b. 是否用激素治疗 (必填项目)
[1]
[2]
2.13. 转归 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
三、症状和体征
3.1. 症状和体征 (必填项目)
  [1] [2]
发热
畏寒
全身肌痛
腓肠肌痛
疲乏无力
眼结膜充血
腓肠肌压痛
浅表淋巴结肿大
呕吐
腹痛
腹泻
咯血__
皮肤巩膜黄染
鼻衄
皮肤出血点
肝肿大
脾肿大
少尿
血尿
肾区疼痛
头痛
颈项强直
抽搐
瘫痪
克布氏征阳性
3.2. 意识障碍 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
[4]
四、实验室检查
4.1. 采集标本:全血 (必填项目)

*白细胞计数: 选择时间(首次采样时间)
*白细胞计数: ×10^9(首次检查结果)
*白细胞计数: 选择时间(第二次采样时间)
*白细胞计数: ×10^9(第二次检查结果)
*血培养: 选择时间(首次采样时间)
*血培养: (首次检查结果)
*血培养: 选择时间(第二次采样时间)
*血培养: (第二次检查结果)
4.2. 采集标本:血清 (必填项目)

*抗体测定: 选择时间(首次采样时间)
*抗体测定: (首次检查结果)
*抗体测定: 选择时间(第二次采样时间)
*抗体测定: (第二次检查结果)
4.3. 采集标本:尿 (必填项目)

*尿常规: 选择时间(首次采样时间)
*尿常规: (首次检查结果)
*尿常规: 选择时间(第二次采样时间)
*尿常规: (第二次检查结果)
*尿培养: 选择时间(首次采样时间)
*尿培养: (首次检查结果)
*尿培养: 选择时间(第二次采样时间)
*尿培养: (第二次检查结果)
4.4. 采集标本:脑脊液 (必填项目)

*脑脊液常规: 选择时间(首次采样时间)
*脑脊液常规: (首次检查结果)
*脑脊液常规: 选择时间(第二次采样时间)
*脑脊液常规: (第二次检查结果)
五、接触史及有关因素调查
5.1. 发病前1月内接触可疑疫水 (必填项目)
  [1] [2]
发病前1月内接触可疑疫水
5.2. 发病前1月内是否接触鼠类 (必填项目)
  1是[1] 2否[2] 9不详[9]
发病前1月内是否接触鼠类
5.3. 发病前1月内是否接触其它动物及其排泄物 (必填项目)
  1是[1] 2否[2] 9不详[9]
发病前1月内是否接触其它动物及其排泄物
5.4. 钩体病疫苗预防接种史 (必填项目)
  1有[1] 0无[0] 9 不详[9]
钩体病疫苗预防接种史
5.5. 既往是否患过此病 (必填项目)
  1是[1] 0否[0] 9不详[9]
既往是否患过此病
六. 治疗情况
6.1. 是否用激素治疗 (必填项目)
  [1] [2]
是否用激素治疗
Q45. 调查单位 (必填项目)

*调查单位:
Q46. 调查者 (必填项目)

*调查者:
Q47. 调查日期 (必填项目)

*调查日期: 选择时间
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