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附表4.传染性非典型肺炎病例个案

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传染性非典型肺炎病例个案调查表
附: 传染性非典型肺炎病例个案调查表填表说明
1. 请您用圆珠笔或钢笔填写,字迹要工整。
2. 凡是数字,都填写阿拉伯数字如:0、1、2、3、……。
3. 请将所选择答案的序号写在题后的“□”内。
4. 使用6位国标码,如吉林省为2 2 0 1 0 0
5. 所有涉及日期的填写到日,如入院时间为2003年4月5日,则在相应的栏目中填写2 0 0 3 0 4 0 5。
6. 第1.12项中初诊单位如果是正规医院,应详细填写医院名称,如果是个体诊所,应注明详细地址。
7. 第4.1及4.5项中外地旅行史中所到地方具体填写到某省份的某城市或某县。
8. 第1.13、1.17、4.3及5.2项的“非典”是“传染性非典型肺炎”的简称。
Q1. 国标码 (必填项目)

*国标码:
Q2. 病例编码 (必填项目)

*病例编码:
1.一般情况
1.1. 姓名 (必填项目)

*姓名:
1.2. 身份证号码 (必填项目)

*身份证号码:
1.3. 性别 (必填项目)
[1]
[2]
1.4. 年龄 (必填项目)

*
1.5. 职业 (必填项目)
[1]
[2]
1.6. 现居住地(详填) (必填项目)

*
*
* 县(区)
* 乡(街道)
*
1.6.1. 联系电话 (必填项目)

*
1.7. 工作单位 (必填项目)

*
1.8. 户口所在地(详填) (必填项目)

*
*
* 县(区)
* 乡(街道)
*
1.9. 发病时间 (必填项目)

* 选择时间
1.10. 发病地点 (必填项目)

*
*
* 县(区)
1.11. 初诊时间 (必填项目)

* 选择时间
1.12. 初诊单位 (必填项目)

*
1.13. 初次诊断 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
1.14. 入院时间 (必填项目)

* 选择时间
1.15. 所住医院名称 (必填项目)

*
1.16. 住院号 (必填项目)

*
1.17. 入院诊断 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
2.临床表现
2.1. 发热 (必填项目)
[1]
[2]
2.2. 咳嗽 (必填项目)
[1]
[2]
2.3. 上呼吸道卡他症状 (必填项目)
[1]
[2]
2.4. 胸闷 (必填项目)
[1]
[2]
2.5. 呼吸困难 (必填项目)
[1]
[2]
2.6. 腹泻 (必填项目)
[1]
[2]
3.临床及实验室检查
3.1. 入院时白细胞计数 (必填项目)

* ×10^9/L
3.1.1. 淋巴细胞计数 (必填项目)

* ×10^9/L
3.2. 胸部X线检查(最近一次检查结果)是否有阴影或网状改变 (必填项目)
[1]
[2]
3.3血清学检测结果
3.3.1. 第一份血清 (必填项目)
[1]
[2]
3.3.2. 第二份血清 (必填项目)
[1]
[2]
3.3.3. 第三份血清 (必填项目)
[1]
[2]
3.4. 病原学检测结果 (必填项目)
[1]
[2]
4.流行病学史调查
4.1. 发病前2周有无外地旅行史 (必填项目)
[1]
[2]
4.2.1. 是否到过农贸市场 (必填项目)
[1]
[2]
4.2.2. 是否到过超市或商场 (必填项目)
[1]
[2]
4.2.3. 有无外地人到家中 (必填项目)
[1]
[2]
4.3. 发病前2周是否与确诊非典病例或疑似非典病例接触 (必填项目)
[1]
[2]
4.4发病后至住院前密切接触者
4.4.1. 家庭、亲友主要联系人员

*姓名 *年龄 *住址 *电话号码
4.4.2. 工作单位或主要活动场所联系人

*单位名称 *地址 *主要联系人 *电话号码
4.5. 发病后有无外出旅行史 (必填项目)
[1]
[2]
5.转归与最终诊断情况(随访或根据医疗报告完成)
5.1. 转归 (必填项目)
[1]
[2]
5.2. 出院诊断 (必填项目)
[1]
[2]
[3]
Q53. 调查单位 (必填项目)

*调查单位:
Q54. 调查时间 (必填项目)

* 选择时间
Q55. 调查者签名 (必填项目)

*调查者签名:
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